OPÇÕES DE FRANQUIA
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I |
II |
III |
IV |
| Fora dos EUA |
US$2.000 |
US$5.000 |
US$10.000 |
US$20.000 |
| Dentro dos EUA |
INFORMAÇÃO GERAL DO PLANO
| BENEFÍCIO |
COBERTURA |
| Cobertura máxima por pessoa por ano apólice |
US$1.000.000 |
| Limite de idade para o solicitante |
Até 79 anos de idade |
| Período de carência |
30 dias |
| Cobertura fora dos Estados Unidos |
100% com livre escolha de hospitais e médicos |
| Cobertura dentro dos Estados Unidos |
- 100%* em Prestadores da rede LEVERAGE® US
- Fora da rede LEVERAGE® US a cobertura será de 60%, com uma tarifa diária máxima de até US$700 por um Quarto Padrão e até US$1.400 diários para cuidados intensivos
- O tratamento médico de urgência estará coberto em 100%* até os limites da apólice
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CONDIÇÕES COBERTAS
| BENEFÍCIO |
COBERTURA |
| Doenças neurológicas (incluindo AVC) |
US$200.000 |
| Cirurgia cardíaca de revascularização e Angioplastia |
US$200.000 |
| Câncer (exames, medicamentos, quimioterapia, radioterapia, cirurgia para tumor e cirurgia reconstrutiva) |
US$250.000 |
| Politraumatismo (incluindo reabilitação) |
US$250.000 |
| Insuficiência Renal Crônica (diálise ou hemodiálise) |
US$200.000 |
| Queimaduras Severas (incluindo cirurgia reconstrutiva) |
US$350.000 |
| Doenças infecciosas que requeiram Hospitalização |
US$200.000 |
| Transplante de órgãos e tecidos |
US$550.000 Vitalício Inclui benefício de US$100.000 para gastos do Doador Vivo |
BENEFÍCIOS HOSPITALARES
| BENEFÍCIO |
COBERTURA |
| Quarto Hospitalar Padrão |
100%* |
| Unidade de cuidados intensivos |
100%* |
| Gastos de acomodação para acompanhante adulto de um segurado hospitalizado |
De um Segurado menor de 18 anos |
US$150 por noite, máx. 30 noites |
| De um Segurado maior de 18 anos |
100%*, máx. 21 noites |
| Medicamentos prescritos durante uma Hospitalização |
100%* |
| Fisioterapia e reabilitação |
100% UCR em Condições Cobertas |
BENEFÍCIOS AMBULATÓRIOS
| BENEFÍCIO |
COBERTURA |
| Atendimento em sala de Emergência e urgência |
100%* em Condições Cobertas |
| Consultas com Médicos e especialistas |
100%* em Condições Cobertas |
| Consultas com Médicos e especialistas em domicílio (onde houver disponibilidade) |
100%* em Condições Cobertas |
| Medicamentos por Prescrição ambulatorial |
US$5.000 |
| Cuidados de Enfermagem em domicílio |
US$7.000 |
| Fisioterapia e reabilitação |
US$7.000 |
BENEFÍCIOS GERAIS
Os seguintes benefícios oferecem a mesma cobertura para procedimentos de pacientes em internação e ambulatório.
| BENEFÍCIO |
COBERTURA |
| Honorários de Cirurgião e de Anestesista |
100%* em Condições Cobertas |
| Exames laboratoriais e serviços de diagnóstico (teste de laboratório, patologia, radiografias, ressonância magnética/tomografia computarizada/tomografia por emissão de pósitrons) |
100%* em Condições Cobertas |
| Equipamento Médico Durável |
US$7.000 em Condições Cobertas |
| Condições Congênitas e/ou Hereditárias |
Diagnosticadas antes dos 18 anos |
10% do benefício em Condições Cobertas, Vitalício |
| Diagnosticadas depois dos 18 anos |
50% do benefício em Condições Cobertas, Vitalício |
| Cirurgia reconstrutiva após Acidente ou Enfermidade |
Até o máximo do benefício |
| Transporte de Emergência |
Ambulância Terrestre |
100%* em Condições Cobertas, não se aplica Franquia |
| Ambulância Aérea |
US$30.000 100%* em Condições Cobertas, não se aplica Franquia |
| Repatriação ou cremação de restos mortais |
US$10.000 |
OUTROS BENEFÍCIOS
| BENEFÍCIO |
COBERTURA |
| Tratamento para lesões durante treinamento ou prática de Atividades de Alto Risco e/ou Esportes não Profissionais |
US$100.000 Vitalício, para Politraumatismos ou Queimaduras Severas |
| Cuidados Paliativos |
100%* em Condições Cobertas |
| EVER® Expert Medical Review |
Acesso a segunda opinião médica de especialistas de renome de todo o mundo, não se aplica Franquia |
BENEFÍCIOS ADICIONAIS OPCIONAIS (ANEXOS)
| BENEFÍCIO |
COBERTURA |
| Cobertura de Emergência em viagem internacional |
Até US$5.000 para tratamento médico de Emergência no exterior |
(*) Estes benefícios estão sujeitos aos custos usuais, de costume e razoáveis (UCR) para a região geográfica
